Zegers Veeckens Fonds

Via dit formulier kunt u een aanvraag indienen

Velden met een * zijn verplicht.

gegevens afdelingAfdeling *
naam begeleidend bestuurslid *
email adres
telefoonnummer *

gegevens kandidateVoor en achternaam *
adresgegevens *
geboortedatum kandidate *
burgelijke staat kandidate *

gehuwd
ongehuwd
weduwe
gescheiden
samenwonend

Uit hoeveel personen bestaat het huishouden *
huisvesting

huurwoning
koopwoning
verpleeghuis
verzorgingstehuis

Woonlasten indien huur incl. aftrek huurtoeslag
Woonlasten indien eigen woning (hypotheek)
Zijn er bijzonderheden t.a.v. woonlasten

Naast de inkomsten uit AOW of bijstand zijn de extra inkomsten AOW *
Bijstand *
ANW of WIA *
pensioen *
pensioen indien ja; hoeveel
Alimentatie *
alimentatie indien ja, hoeveel
Inkomsten uit kapitaal *
Inkomsten uit kapitaal, indien ja, hoeveel
Inkomsten uit werk voor TAA *
Inkomsten uit werk voor TAA, indien ja hoeveel
Andere m.u.v. de ZVF gift

Vaste lasten naast woonlasten: Zorgverz. minus evt. zorgtoeslag
Bijzondere medische kosten niet vergoed

Bevestiging geen robot

Op dit formulier is een beveiliging actief. Los de som op om verder te gaan, en gebruik cijfers in het antwoord.